Малоінвазивні методики ендопротезування кульшового суглоба. Прямий передній доступ, Bikini Hip Replacement
Малоінвазивні (малотравматичні) методики ендопротезування кульшового суглоба. Прямий передній доступ, доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement)
Щороку в світі виконують сотні тисяч операцій з ендопротезування великих суглобів, а сама операція займає, в ряду об’ємних операцій, друге місце після холецистектомії. Вдосконалення імплантів (ендопротезів) та матеріалів не зупиняється ні на хвилину. Також постійно йдуть дослідження, направлені на профілактику післяопераційних ускладнень, відсоток яких з кожним роком невпинно зменшується. Поряд з цим, практикуючі ортопеди-травматологи вносять свій вклад, розробляючи нові малоінвазивні (малотравматичні) техніки хірургічних доступів при ендопротезуванні суглобів.
У сьогоднішньому огляді ми розповімо про один з таких доступів – передній доступ при ендопротезуванні кульшового суглоба, та його новітню малотравматичну та естетичну варіацію – доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement)
Отже, прямий передній доступ
Передній доступ при ендопротезуванні кульшового суглоба – досить новий альтернативний підхід до класичної операції ендопротезування кульшового суглоба, який є найменш травматичним, та дозволяє максимально зберегти м’язи пацієнта. Традиційно, на сьогоднішній день, найбільш поширеними є боковий та задній доступи до кульшового суглоба. Обидва доступи передбачають розсічення основних м’язів, які приймають участь у формуванні та стабілізації кульшового суглоба, для доступу до капсули кульшового суглоба. При передньому доступі розріз виконують по передній поверхні стегна, що дозволяє хірургові отримати доступ до кульшового суглоба без розтину м’язів (Рис.1).
Переваги переднього доступу при ендопротезуванні кульшового суглоба в порівнянні з традиційним боковим або заднім доступом:
- менший хірургічний розріз, а, отже, мінімальна травма м’яких тканин
- зниження рівня післяопераційного болю
- низька крововтрата (зменшення ризику тромбозу)
- зменшення часу операції
- зменшення часу загоєння післяопераційної рани
- косметичний післяопераційний рубець
- рання післяопераційна мобілізація
- менші післяопераційні обмеження
- зниження частоти випадків вивиху головки ендопротеза через пошкоджені м’язи
- зниження часу госпіталізації та реабілітації.
Зазвичай, після традиційної операції ендопротезування кульшового суглоба з застосуванням бокового або заднього доступу до кульшового суглоба хірург дає пацієнтові інструкції про обмеження (запобіжні заходи) для запобігання вивиху ендопротеза. Запобіжні заходи дуже суворі і зазвичай включають в себе наступне:
- уникати комбінованих рухів в кульшовому суглобі: згинання стегна з поворотом ноги назовні або всередину
- спати з подушкою між ніг упродовж 3 тижнів
- не схрещувати ноги і не згинати стегно під прямим кутом
- уникати сидіти на низьких стільцях та глибоких присідань навшпиньки
- уникати нахилів перші 3 тижні після операції, користуйтеся довгими ріжками для взуття
- треба використовувати додаткові (високі) сидіння для унітазу.
В огляді про ускладнення після ендопротезування кульшового суглобу на ранніх стадіях ми писали, що вивих головки ендопротеза є найрозповсюдженішою проблемою. Левова частка таких ускладнень трапляється саме через провину пацієнта, коли він не дотримується рекомендацій поводження у післяопераційний період.
В той же час, для пацієнтів після операції ендопротезування кульшового суглоба з використанням переднього доступу запобіжні заходи щодо рухів у кульшовому суглобі майже не потрібні. Оскільки м’язи не пошкоджені, ризик вивиху значно знижується (майже до нуля), що дає пацієнтові набагато більше свободи пересування та рухів після операції, а реабілітація проходить набагато швидше.
Отже, прямий передній доступ — це техніка заміни кульшового суглоба, обрана тому, що вона забезпечує чудовий результат, коли справа стосується переваг цього методу. За багато років він був удосконалений і фактично існує вже понад 28 років
Заміна кульшового суглоба з доступом у зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement) — варіант переднього доступу з покращеним загоєнням ран, естетично прихований розріз
Доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement) – різновид переднього малоінвазивного доступу при ендопротезуванні кульшового суглоба, який відрізняється тим, що розріз шкіри виконують паралельно паховій складці, що робить післяопераційний рубець менш помітним. Післяопераційне ведення і відновлення пацієнтів після операції з використанням доступу в зоні «бікіні» аналогічно таким після операції з переднім доступом (Рис. 2)
Рис.2. Передній доступ «бікіні»
Цей розріз спочатку було розроблено як спосіб отримання естетично приємного рубця. Однак з того часу було доведено, що цей розріз також має менший ризик проблем із раною, оскільки краї рани зазнають меншого натягу. Адже розріз проводиться по так званій анатомічній лінії натягу шкіри.
Заміна кульшового суглоба стає все більш актуальною не тільки для людей похилого віку. Нове дослідження Американської академії хірургів-ортопедів показує, що середній вік реципієнтів з заміни кульшового суглоба стає меншим і продовжуватиме знижуватися. Молоді, здорові та активні пацієнти, як правило, хочуть мати менший шрам вздовж лінії «бікіні», щоб почуватися впевненіше на пляжі або в басейні.
Заміна кульшового суглоба за допомогою розрізу «бікіні» — це мінімально інвазивна процедура заміни кульшового суглоба, при якій пошкоджений суглоб замінюється імплантатами через невеликий діагональний розріз, зроблений у передній частині стегна. Хірургічний рубець, що утворюється внаслідок цієї техніки, досить малий, щоб його можна було приховати в купальнику чи плавках. Розріз «бікіні» замінює прямий передній доступ і пропонує пацієнту мінімальноінвазивну операцію зі збереження сухожилків і м’язів із меншим розрізом (Рис.3).
Рис.3. Прямий міжм’язовий доступ до кульшового суглоба
Ця процедура проводиться через міжм’язовий (між м’язами) та міжнервовий (між нервами) доступ, коли пацієнт лежить на спині. Це дозволяє хірургу отримати доступ до кульшового суглоба між передніми м’язами стегна і усуває необхідність від’єднання м’язів збоку або ззаду стегна при класичних бокових або задніх доступах. В свою чергу, це призводить до швидшого відновлення (як при передньому доступі) і меншого післяопераційного дискомфорту.
Переваги Bikini Hip Replacement
Переваги ендопротезування кульшового суглоба через доступ у зоні «бікіні» включають в себе:
- Менш помітний шрам: розріз по лінії «бікіні» робить шрами майже непомітними, що вигідно тим, хто стурбований їхньою присутністю
- Зниження ризику виникнення проблем із ранами: краї рани зазнають меншого натягу, тому розрізи в області «бікіні», як правило, мають низький ризик виникнення проблем із ранами.
- Швидке відновлення: завдяки меншій травмі м’язів і меншому розрізу пацієнти, зазвичай, швидше відновлюються і швидше повертаються до нормального життя.
- Коротші післяопераційні обмеження: оскільки цей підхід є мінімально інвазивним, пацієнтам, як правило, не потрібні милиці протягом декількох днів після операції, і вони зможуть сидіти на звичайних стільцях, схрещувати ноги та спати на боці з першого дня після операції.
- Зменшення дискомфорту та прийому ліків: оскільки не пошкоджуються жодні великі м’язи, післяопераційний дискомфорт та потреба у знеболювальних препаратах зменшуються. Уникнення сильних опіатних знеболювальних препаратів зводить до мінімуму нудоту, сонливість та розладів ШКТ, що спричинені використанням сильних анальгетиків.
- Швидша реабілітація: покращена післяопераційна стабільність порівняно з традиційними операціями щодо заміни кульшового суглоба призводить до більш швидкої реабілітації та повернення до нормальної діяльності.
Задня капсула, що зберігається: завдяки доступу до кульшового суглоба спереду немає необхідності розкривати задню капсулу в задній частині стегна, що значно знижує ризик заднього вивиху (практично нульовий).
Рис.4. Рентгенограми результатів тотального ендопротезування з використанням техніки прямого доступу
Недоліки
Окрім ризиків та ускладнень існують, також, деякі потенційні недоліки, які слід враховувати. Однією із проблем є крива навчання, пов’язана з доступом в зоні «бікіні». Дослідження показали, що ранній досвід із цим доступом може бути пов’язаний з вищим рівнем ускладнень (Spaans et al., 2012). Хірурги повинні пройти належну підготовку та отримати достатній досвід, щоб знизити ризики ускладнень та забезпечити оптимальні результати (Kyriakopoulos et al., 2018).
Досвід хірургів
Незважаючи на всі ризики, та деяку інертність окремих лікарів, інноваційний підхід до розміщення розрізів, мінімальна інвазивність та збереження навколишніх анатомічних структур при ендопротезуванні кульшового суглоба через доступ в зоні «бікіні» значною мірою сприяють його зростаючій популярності та прийняттю в ортопедичному співтоваристві.
Поширені запитання
У мене надмірна вага. Чи можна мені застосувати передній доступ?
Передній доступ при заміни кульшового суглоба можливий для більшості типів статури. Зазвичай маса тіла як така не є визначальним чинником під час виборів хірургічного підходу. Однак лікар може не порадити робити передній доступ, якщо у вас особливо великий живіт, що звисає над передньою частиною стегна. Великий «фартух» шкіри на передній частині стегна може становити ризик інфекції під час операції з переднім доступом.
Існує думка, що передній доступ ще не перевірений часом. Що ви на це скажете?
Вважаємо, що це помилка, а можливо навмисна дезінформація. Передній доступ відносно новий для України, але протягом багатьох років зарекомендував себе у Франції, Швейцарії та інших країнах Європи. Якби вам робили заміну кульшового суглоба у Франції (або в іншому місці Європи), хірург, швидше за все, використав би передній доступ. Передній доступ також швидко набрав популярність у Сполучених Штатах останніми роками. Було б правильно сказати, що більшість хірургів в Україні не навчені та не знайомі з переднім доступом. Тому воліють перевірений, хоч і ризикований і травматичний задній або бічний доступ.
Операція із заміни кульшового суглоба з переднього доступу: кому НЕ підходить?
Особи з дуже вираженим ожирінням або дуже розвиненою мускулатурою, що робить операцію технічно складною навіть у найдосвідченіших руках.
Якщо це так, то, скоріше за все, лікар застосовує модифікований підхід зі збереженням сухожилків (сухожилки не розрізаються), який дозволяє пацієнтам ходити вже через 3-4 години після операції та вирушати додому наступного дня з меншими обмеженнями.
Операція на кульшовому суглобі з застосуванням переднього доступу також може виявитися складною у випадках складної ревізійної операції на кульшовому суглобі, коли традиційна задня заміна кульшового суглоба виявляється більш доцільною.
Заключення по темі переднього доступу
Однією з головних переваг доступу є можливість швидшого відновлення та реабілітації. Дослідження показали, що пацієнти, які перенесли повну заміну кульшового суглоба з використанням переднього доступу, можуть відчувати менший післяопераційний біль, мати більш коротке перебування в лікарні та досягати кращих ранніх результатів з точки зору полегшення болю та функціонального відновлення. Це можна пояснити збереженням важливих м’язів та м’яких тканин під час операції, що призводить до покращення стабільності та зменшення пошкодження м’язів.
Крім того, передній доступ дозволяє покращити візуалізацію кульшового суглоба, може сприяти покращенню довгострокових результатів та задоволеності пацієнтів. Крім того, цей доступ дозволяє уникнути необхідності від’єднання м’язів від стегна, що може знизити ризик вивиху та покращити стабільність суглоба.
І насамкінець, прямий передній доступ і доступ у зоні “«бікіні»” при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба пропонує потенційні переваги, такі як швидше відновлення, покращені ранні результати, зменшення ризиків вивиху та краща візуалізація кульшового суглоба.
Оскільки всі люди різні, на кінцевий успіх вашої операції із заміни кульшового суглоба можуть впливати кілька факторів: стан ваших кісток та м’язів, а також загальний стан здоров’я, вік та спосіб життя можуть відігравати свою роль.
Думка про необхідність заміни кульшового суглоба може лякати, але вам не обов’язково проходити через цей процес самотужки. Наші хірурги в ДУ ІТО НАМНУ проходили навчання у провідних клініках світу, використовують мінімально інвазивні методи, щоб допомогти вам максимально комфортно пережити процес операції та післяопераційну реабілітацію.
Запишіться на прийом до наших фахівців вже сьогодні, щоб пройти повне обстеження та дізнатися, чи підходить вам операція із заміни кульшового суглоба з переднього доступу.
Пацієнтка Д., 71 рік. Функціональний результат через 5 днів після ендопротезування лівого кульшового суглоба. Застосований передній доступ і ендопротез кульшового суглоба з короткою ніжкою.
Клініка захворювань суглобів у дорослих
Україна, м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27.
ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України",
Клініка захворювань суглобів у дорослих (5-й поверх головного корпусу, ліве крило)
+38 (067) 731-53-13
+38 (044) 486-80-56
+38 (098) 732-53-13
Запитати по e-mail:
orthoin.ua@gmail.com